Ameliyat Öncesi Genel Hazırlık

Dr.Cihan Toktaş, Dr.Saadettin Eskiçorapçı
Pamukkale Üniversitesi Üroloji AD

Ameliyat öncesi hazırlık terimi hastaların genel sağlık durumlarının planlanan operasyonu ve gerekli olan anesteziyi kaldırıp kaldıramayacağının belirlenmesidir. Bilindiği gibi cerrahi ister endoskopik ister açık cerrahi olsun vücuda yapılan kontrollü bir travmadır ve vücut bu travmaya da diğer travmalara verdiği şekilde cevap verir. Bu yüzden bu kontrollü travmanın her aşamasının iyi bir şekilde planlanması gerekmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık evresi ameliyathane öncesi ve ameliyathane salonu olarak 2 evreye ayrılabilir (Tablo 1)

              Tablo 1: Ameliyat öncesi hazırlık evreleri


        1.AMELİYATHANE ÖNCESİ

              2.AMELİYATHANE

1A.Tetkikler-Risk değerlendirmesi

2A.Cerrahi aletlerin hazırlanması

1B.Anestezi muayenesi

2B.Antibiyotik profilaksisi

1C.Hastaneye yatış

2C.Hasta pozisyonu

1D.Hastanın bilgilendirilmesi

2D.Cerrahi alanın hazırlanması

2E.Cerrahın hazırlanması

1-AMELİYATHANE ÖNCESİ  

Yapılacak ameliyata karar verildikten sonra başlar. Bu aşama genel olarak ayrıntılı bir fizik muayene, komorbiditelerin değerlendirilmesi ve uygun konsültasyonların yapılması, kan tetkikleri, elektrokardiyografi (EKG), akciğer grafisi ve hastanın anestezi hekimince muayenesini içerir. Yine bu aşamada cerrah tarafınca ameliyat esnasında olası komplikasyonlardan kaçınmak veya ameliyat tekniğine karar vermek için ilave görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

1A-TETKİKLER ve RİSK DEĞERLENDİRMESİ
Ameliyathane öncesi aşamada yapılan kan testleri hastanın mevcut ve muhtemel komorbiditeleri göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Ek bir hastalığı olmayan hastalarda genelde tam kan sayımı, koagulasyon parametreleri ve karaciğer, böbrek fonksiyonları ve elektrolitler ile açlık kan glikozunu içeren bir biyokimya profili yeterli olmaktadır. İlave kan tetkikleri ise hastanın mevcut klinik ve ek hastalıklarına göre yapılır. Planlanan ameliyata bağlı olarak kan bankasına kan grubu tayini ve kan hazırlaması için gerekli talimat verilmelidir.  Kan testlerinden sonra üroloji açısından ameliyat öncesi hazırlığın belki de en önemli parçası olan tam idrar tetkiki (TİT) ve idrar kültürü (İK)  gelmektedir. Üroloji dışındaki cerrahilerde sadece TİT yeterli olabilirken özellikle üriner sisteme müdahale edilecek tüm elektif ürolojik vakalarda steril İK beklenmelidir.

Kan ve idrar tetkiklerinden sonra tüm hastalarda gerekli olmamakla birlikte akciğer grafisi ve EKG tetkikleri yapılır. Akciğer grafisi hastanın genel değerlendirmesinde olduğu kadar özellikle metastaz şüphesi olan onkolojik vakalar öncesi üroloğa yol gösterici olarak ta kullanılmaktadır. Özellikle akciğere metastaz potansiyeli yüksek olan mesane ve testis malignitelerinde akciğer grafisi tüm tedavi şemasını değiştirebilir Bu hastalarda metastaz açısından şüpheli bir akciğer grafisi durumunda tomografi ile ileri değerlendirme gerekebilir. EKG de özellikler kardiyak patoloji olan veya ileri yaştaki hastalarda anestezi hekiminin muayenesi sırasında azami dikkat gösterilen bir testtir. Daha önceki testlerde de olduğu gibi bu test sonucunda bir patoloji saptandığında saptanan patolojiye uygun branşın görüşüne başvurulabilmekte ve daha ileri tetkiklere ihtiyaç duyulabilmektedir.

 Tetkikleri tamamlandıktan sonra anamnezle birlikte değerlendirilerek hastanın genel operasyon riski değerlendirilmelidir. Bu riskin belirlenebilmesi aşağıdaki tablodan yararlanılabilir.(1)

                                Tablo 2: Risk faktörlerinin değerlendirilmesi

Risk Faktörleri

Düşük risk

Orta risk

Yüksek risk

Anemi

11-12 g/dl

8-10 g/dl

> 8 g/dl

Kreatinin > 2 mg/dl

Geçici

Kalıcı

Serebrovaskuler olay

> 6 ay

3-6 ay

< 6 ay

Diabet

Hafif

Orta

Kontrolsüz

Hipertansiyon

150/90 mm Hg

200/120mm Hg

280/150 mm Hg

Kardiyak blok

İnkomplet

Pacemaker

Miyokard infarktüsü

> 6 ay

3-6 ay

<3 ay

Obstruktif Dispne

Nadiren zorlanma

Orta derece zorlanma

İstirahatte

Kardiyak değerlendirme: Anestezi indüksiyonu ile başlayan ve ameliyattan sonraki 48. saatte sona eren dönemde ölüm riski % 0.3’ tür. Bu riskin % 10’u anestezi indüksiyonunda, % 35’i ameliyat esnasında % 55’i ise ameliyattan sonraki ilk 2 gün içinde gerçekleşir. Bu riskin önemli bir kısmını kardiyak patolojiler oluşturur. Özellikle ciddi kanamanın beklendiği ameliyatlardan 1 hafta önce aspirin kesilmelidir. Yaşlı hastalarda majör ameliyatlar planlandığında hastalara pre-operatif dönemde dijital desteği yapılabilir.  Miyokard infarktüsü (MI) olan hastalarda ameliyat MI sonrası 6. aya ertelenmelidir. İnfarkt hikayesi olan hastalarda post-op ilk 7 gün MI açısından risk taşır. Post-op MI vaklarının yaklaşık yarısında göğüs ağrısı gelişmeyebileceği için seri EKG ve kardiyak marker takibi yapılmalıdır. (1) Hastanın risk faktörüne göre ameliyat sonrası kardiyovaskuler komplikasyonların oranı %1-9 arasında değişmektedir ve ameliyat sonrası görülen ölümlerin % 10-40’ı MI nedeniyledir.(2)

Ameliyat öncesi dönemde ciddi kardiyak iskemisi olan hastaların revaskülarizasyon yapılanlar ve yapılmayanlar olarak randomize edildiği çalışmalarda majör cerrahi öncesi revaskularizasyonun post-op MI ve survey açısından ek bir katkı sağladığı gösterilememiştir. (3-4)

Amerikan Kardiyoloji Derneği kılavuzlarında kardiyak stent uygulanan hastalarda stent ilaç salınımlı ise 1 yıl, değil ise 30–45 gün beklenilmesi önerilmektedir. Ayrıca stentli hastalarda per-op dönemde mümkünse aspirine devam edilmesi önerilmektedir. 50279 hastayı içeren bir metatanalizde ameliyat öncesi dönemde aspirini kesen hastalarda ameliyat sonrası kardiyak komplikasyon riski ortalama 3 kat, eğer hasta kardiyak stentli ise 90 kat artmaktadır.(5) Buna rağmen aspirine devam edilmesi halinde kanama riski ortalama 1.5 kat artmaktadır. Bu risk TUR-P ameliyatında 2.5 kata kadar çıkmaktadır.(6) Aspirin kullanımının transrektal prostat biyopsisinde değerlendirildiği başka bir çalışmada da düşük doz aspirin kullanmaya devam edenlerle işlemden 10 gün önce kesip 1 gün sonra başlayan grup arasında ciddi kanam ve komplikasyon açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Sadece aspirine devam eden grupta hematüri 6 gün sürmüştür. Aspirini kesenlerde ise 2 gün sürmüştür(p<0.0001) TUR-P, TUR-M ve açık prostatektomi ameliyatlarından sonra aspirine mesane irrigasyonunun kesilmesini takiben ilk 24 saat içinde ve 3 hafta sonra başlanan 2 grup arasında da sonda alma süresi ve girişim gerektiren kanama oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır.(7)

Sonuç olarak eğer ameliyatta ciddi bir kanam tehlikesi yoksa ve hastada kardiyak stent varsa aspirine devam edilmelidir. Eğer kanam riski nedene ile kesilmişse ameliyattan sonraki ilk 24 saatte tekrar başlanmalıdır. Sadece primer profilaksi için aspirin kullanan hastalarda ise 7–10 gün önce aspirin kesilmelidir.(8)

Pulmoner değerlendirme: Post-op dönemde pulmoner komplikasyon açısından risk faktörleri tütün kullanımı, genel durum bozukluğu, ileri yaş, obezite, kronik obstruktif akciğer hastalığı ve astımdır. Post-operatif pulmoner komplikasyon oranı yapılan kesi diaframa yaklaştıkça artmaktadır.(9)

Post-op pulmoner komplikasyon oranlarına etki eden en önemli faktörlerden biriside anestezi süresidir. Anestezi süresi 3.5 saatten daha fazla olanlarda risk artmaktadır. (10) Spinal ve epidural anestezide ise risk daha azdır. (11) Fakat bazı çalışmalarada sadece ateş, öksürük ve dinlemekle oluşan yeni bulgular baz alınırken diğer çalışmalarda sadece hastanede kalış süresini uzatan ve ek morbidite ve mortaliteye neden olan durumlar pulmoner komplikasyon olarak değerlendirilmektedir. Bu yüzden post-op pulmoner komplikasyon oranları  farklılık göstermektedir. (12-14)

Derin ven trombozu profilaksis: Derin ven trombozuna (DVT) bağlı pulmoner emboli ürolojide cerrahi dışı ölümlerin önemli bir kısmını oluşturur. Ayrıca DVT ölüm dışında ciddi bir sekel nedenidir. (15) Bu komplikasyonu engellemek için hastanın riskine göre planlanan farmakolojik ve non-farmakolojik (mekanik) yöntemler mevcuttur.

Non-farmakolojik (mekanik): Erken mobilizasyon, farklı boylarda kompresyon çorapları, aralıklı pnömotik kompresyon.

Farmakolojik: Düşük molekül ağırlıklı heparin, düşük doz non-fraksiyone heparin

Kompresyon çorapları ve aralıklı pnömotik kompresyonun benzer etkinlikte olduğu ve ayrıca farmakolojik yöntemlerin derin ven trombozu ve ölümcül pulmoner tromboembolizm vakalarını anlamlı derecede azalttığı bulunmuştur(16). Farmakolojik ve mekanik yöntemlerin kombine kullanımının başarıyı daha da arttırdığı da gösterilmiştir.(17)

 

Ayrıca özellikle kronik hastalığı olanlarda olmak üzere hastaların nutrisyonel durumları da belirlenmeli ve gerekli destek yapılmalıdır. Ameliyat  öncesi dönemde 10 mg/dl hemoglobin değeri güvenlik sınırı olarak kabul edilmektedir. Elektrolit imbalansında en önemli parametreler hiperkalemi ( >7 mmol/L) ve hipokalemidir ( < 3 mmol/L). Böbrek yetmezliği olan hastalar hastaneye daha erken yatırılıp aldığı-çıkardığı takibine göre sıvı ve elektrolit tedavisi uygulanmalıdır. Hastaların koagulasyon parametreleri de uygun şekilde düzeltilmelidir.(1)

1B-ANESTEZİ HEKİMİ MUAYENESİ
Tetkiklerin değerlendirmesi anestezi hekimince de yapılmakta ve saptanan patolojiye uygun konsültasyonlar genel olarak anestezi hekimini önerileriyle yapılmaktadır. Anestezi hekimi hastada var olan risk faktörleri ve planlanan ameliyat konusunda bilgilendirilmelidir.

1C- HASTANEYE YATIŞ
Bu aşamaya kadar anlatılanlar genellikle hasta hastaneye yatırılmadan yapılan hazırlıklardır. Bu hazırlıklar tamamlandıktan sonra bazı cerrahiler hastanın birkaç gün öncesinde hastaneye yatırılmasını gerektirirken bazı cerrahiler günü birlik cerrahi şeklinde yapılabilmektedir. Hastanın erken hospitalizasyonunu gerektiren en önemli endikasyonlardan birisi barsak hazırlığıdır. 1970 ve 1980 li yıllarda yapılan çalışmalarda barsak hazırlığının yara yeri infeksiyonu, intraperitoneal infeksiyon ve anostomoz kaçağı ve açılma riskini azalttığı bulunmasına rağmen son zamanlarda yapılan çalışmalarla barsak hazırlığının süresi, yoğunluğu ve gerekliliği tartışılmaya başlanmıştır. 2005’ta yapılan bir çalışmada ise tam tersine mekanik barsak hazırlığının anostomoz kaçaklarını arttırdığı iddia edilmiştir.(18)

Barsak hazırlığı 2 bölümden oluşur. Mekanik temizlik ve antibiyotik, her ikisinin de amacı barsak cerrahisine bağlı komplikasyonları azaltmaktır. Mekanik temizlik feçes miktarını azaltırken antibiyotik kullanımı bakteriyel yükü azaltır.(19)

                Ameliyat öncesi gece hastanede kalan hastaların oral alımları kesilir. Hastalara uygun mai tedavisi başlanır. Ayrıca hastanın daha önce kullandığı ve cerrahiye engel olmayan medikasyonları da yapılır. Diabetik hastalarda ameliyat sabahı kan şekeri ölçülerek anestezi ekibine ameliyathanede bildirilmelidir. Ayaktan gelecek hastalara da hastaneye aç gelmeleri söylenir.

1D-HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ
Şu ana kadar bahsedilenler hazırlığın hekim tarafından görünen kısımlarıdır. Ameliyat öncesi unutulmaması gereken en önemli şeylerden birisi de hastaya planlanan ameliyat, olası komplikasyonlar, ameliyattan nasıl bir fayda görmesinin beklendiği, ameliyat sonrası yaşayabileceği sıkıntılar ve gerekli olabilecek ek müdahaleler hakkında ayrıntılı bilgi verilmesi ve tüm hastalardan yazılı onam alınmasıdır.

   2-AMELİYATHANE SALONU

Hastaların ameliyathane öncesi hazırlığı cerrah-hasta işbirliği ile yürütülür. Ameliyat günü hasta ameliyathaneye alındığında ise görev cerrahi ekip, anestezi ekibi ve diğer ameliyathane personeline düşmektedir.

 

2A-CERRAHİ ALETLERİN HAZIRLANMASI
Hasta anestezi almadan önce ameliyatta kullanılacak tüm teknik donanım kontrol edilmeli ve arızalar giderilmelidir. Tıbbi aletler kritik, yarı kritik ve kritik olmamak üzere sınıflandırılmıştır. Kritik aletler steril vücut boşluklarına veya damar içlerine uygulanmaktadır. Yarı kritik maddeler ile mukoz membran ve intakt olmayan cilde işlemler yapılmaktadır. Kritik olmayan aletlerle ise hastaya temas edilmez, Ürolojik endoskopik girişimler bu sınıflama dikkate alındığında yarı kritik veya kritik olmayan cihazlar ve maddeler ile yapılmaktadır(20).Tüm açık cerrahi malzemeleri ise kritik cihazlardır.

Ameliyathanelerde sık kullanılan cihazlar genellikle ameliyathane salonundaki solüsyonlarla dezenfekte edildiği için vaka aralarında aletler en az 10 dakika solüsyonda bekletilmeli ve sonra durulanmalıdır. Dezenfeksiyon işleminde genellikle %2 glutaraldehit tercih edilmektedir. (21) Ortalama 14 gün etkisini devam ettiren çözeltinin önerilen zaman aralığında değiştirilmesi gerekir (22).

2B-ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ
Antibiyotik profilaksisi konusu henüz tam olarak netleşmemekle birlikte genelde her klinikte cerrahi tecrübelere dayanan bir sistem geliştirilmiştir. Antibiyotik profilaksisi; gelişebilecek enfektif komplikasyonları önlemek için, uygun antibiyotiğin hastaya doğru zamanda ve uygun yolla verilmesidir ve enfektif komplikasyonları önlemek ya da azaltmak için uygulanan çeşitli prosedürlerden sadece bir tanesidir. Profilaksi diğer önlemlerin yerine geçmemelidir.(23) Uygulamanın gerekliliği ve şekli tartışmalıdır. Çünkü bu konuda yapılan prospektif randomize klinik çalışmalar yetersizdir. Ayrıca açık cerrahiler temiz-temiz/kontamine-kontamine ve kirli olarak sınıflandırılırken endoürolojik vakalarda böyle bir sınıflandırma yoktur. Endoürolojik vakalar steril i.k olsa bile sıklıkla temiz-kontamine olarak sınıflandırılır (24-26).

Profilaksi konusunda üzerinde en çok çalışılan ve en yaygın görüş birliği olan işlem transrektal prostat biyopsisidir. Prostat biyopsisi öncesinde kinolon profilaksisi önerlmektedir. Üzerinde sıkça çalışılan bir diğer işlem de transüretral prostat rezeksiyonudur (TUR-P). TUR-P öncesi hastalara 2. veya 3. kuşak sefalosporin profilaksisi önerilmektedir. Diğer işlemlerde ise tam bir görüş birliği olmamakla birlikte sistoskopi, ürodinami ve eswl düşük riskli grup olarak sınıflandırılmakta ve profilaksi önerilmemektedir. Ürolojinin diğer cerrahi girişimlerin ise cerrahi tipine ve hastanın risk faktölerine göre bireysel olarak değerlendirilmekte olup birçoğunda profilaksi uygulanmaktadır. Fakat bu uygulamanın kanıta dayalı tıp açısından bir dayanağı olmayıp kanıt düzeyleri 3–4, öneri dereceleri ise B-C seviyesindedir.(27)

Ürolojik cerrahide enfeksiyon gelişiminde risk faktörleri hastayla ilgili ve hasta dışı olarak ikiye ayrılabilir(Tablo 3). En önemli risk faktörleri ise geçici veya kalıcı katater uygulamaları, önceki ürogenital enfeksiyon ve ameliyat, cerrahi öncesi uzamış hospitalizasyondur.(27)

Tablo 3:Ürolojik cerrahilerde enfeksiyon için risk faktörleri


Hastaya ait faktörler

Hasta dışı faktörler

İleri yaş, malnutrisyon

Yetersiz saha temizliği, uygunsuz traş

Tütün kullanımı

Eksik profilaksi

Obezite, diyabet

Cihazların sterilizasyonunda yetersizlik

Steroid kullanımı, immün süpresyon

 Temizlik ve havalandırmada yetersizlik

Anatomik bozukluklar

Dren, kateter kullanımı

Ameliyat öncesi enfeksiyon varlığı

Ameliyat süresinin uzun olması

Taş varlığı

Cerrahi ekip ve diğer personelin deneyimi

Tablo 4:Ürolojik ameliyatların yara çeşidine göre sınıflandırılması ve yara yeri enfeksiyon oranları

Yara Çeşidi

Yara Özellikleri

Açık

Endoskopik

Temiz   (%1-4)            

İnflamasyon yok                                    Üriner sistem açılmaz                          

Basit nefrektomi
Varikosel
Vazektomi

Sistoskopi                         Ürodinami                ESWL

Temiz-Kontamine
(%4-10)                                                                            

Üriner sisteme kontrollü giriş         Gastrointestinal sisteme giriş            

Pyeloplasti
Nefron koruyucu cerrahi
Radikal prostatektomi Üriner diversiyon

TUR-P
PCNL

Kontamine     
(%10-15      

İnflamasyon varlığı                                                                Gastrointestinal içerik bulaşı      

Travma cerrahisi              Üriner diversiyonda bulaş                                                      

TRİB
TUR-P     Komplike PCNL

     Kirli                 
(%15-40)          

İnfeksiyon varlığı                        

Abse drenajı                   Geniş travmatik yara
Eski Yaralar
Perfore organ varlığı                   

Enfeksiyon taşına müdahele

Profilaksi zamanlaması ile enfeksiyon gelişimi arasında belirgin bir ilişki vardır. Buna göre riskin en az olduğu grup profilaksinin cerrahiden önceki son 2 saatte uygulandığı vakalardır. Oral profilakside (lokal anestezi-anestezisiz işlemlerde ) işlemden 1 saat önce, anestezi gerektiren işlemlerde ise intravenöz profilaksi anestezi indüksiyonu esnasında yapılmalıdır.  (27) Profilaksini tek dozda bırakılması ancak enfeksiyon açısından önemli risk faktörleri var ise devam edilmesi önerilir. Tablo 5 üroloji pratiğinde sık yapılan cerrahilerde Avrupa Üroloji Derneğince önerilen antibiyotik profilaksisi yer almaktadır.

  Tablo 5: Ürolojide antibiyotik profilaksisi

İşlem                                 

Beklenen patojen    

Profilaksi

Antibiyotik 

Diğer notlar

ENDOSKOPİK CERRAHİLER

TRİB

Enterobakter
Anaeroblar

Tüm hastalara

Florokinolonlar
Metranidazol ?

Düşük risklilerde tek doz yeterli

Sistoskopi
Ürodinami
Üreteroskopi
ESWL

Enterobacter
Stafilokok

Gerekmez

2. kuşak sefalosporin
TMP+SMZ

Yüksek risklilere önerilir

D-j veya nefrostomili hastaya ESWL

Enterobakter
Enterokok

Tüm hastalara

TMP+SMZ
2. veya3. kuşak sefalosporin

Distal üreter taşına URS

Enterobakter
Enterokok
Stafilokok

Gerekmez

TMP+SMZ
2. veya 3. kuşak sefalosporin
Kinolon

Yüksek risklilere önerilir

Proksimal üreter
İmpakte taş
PCNL

Enterobakter
Enterokok
Stafilokok

Tüm hastalara

TMP+SMZ
2. veya3. kuşak sefalosporin
Kinolon

TUR-P

Enterobakter
Enterokok

Tüm hastalara

TMP+SMZ
2. veya3. kuşak sefalosporin

Küçük prostatlarda gerekmeyebilir

TUR-M

Enterobakter
Enterokok

Gerekmez

TMP+SMZ
2. veya3. kuşak sefalosporin

Riskli hastalara ve büyük tümörlerde önerilir

AÇIK CERRAHİLER

Temiz yaralar

Cilt florası

Gerekmez

TMP+SMZ
2. veya3. kuşak sefalosporin
Kinolon

Riskli hastalara önerilir. Kısa kateter süresi profilaksi gerektirmez

Temiz-Kontamine
(Üriner sitemin açıldığı)

Enterobakter
Enterokok
Stafilokok

Önerilir

TMP+SMZ
2. veya3. kuşak sefalosporin
Aminopenisilin+BLI

Per-op tek doz

Temiz-kontamine/kontamine
(Barsak segmenti kullanılan)

Enterobakter
Enterokok
Anaeroblar
Cilt florası

Tüm hastalara

2. veya3. kuşak sefalosporin
Metranidazol

Kolon cerrahisi gibi

Protez implantasyonları

Cilt florası

Tüm hastalara

2. veya3. kuşak sefalosporin
Penisilin

2C-HASTA POZİSYONU

Bilindiği gibi her cerrahide hasta pozisyonu farklıdır. Endoskopik vakalar genellikle litotomi pozisyonunda yapıldığı için hastalar ameliyathaneye çıkarılmadan önce kalça ve diz patolojisi açısından değerlendirilmelidir. Hangi pozisyonda olursa olsun hastanın ameliyat sırasında basıya maruz kalacak alanları uygun pedlerle kolları uygun kol tahtaları desteklenmelidir. Her hasta ameliyat masasına tespit edilmelidir. Açık cerrahiler esnasında daha iyi görüş sağlanması amacıyla masanın farklı pozisyonlara getirilmesi gerektiği için hastalar masaya tespit edilmediğinde istenmeyen olaylar gelişebilir. Bu durum ameliyat öncesinde kontrol edilmesi gereken cihazlar içinde ameliyat masasının da bulunması gerekliliğini doğurur. Ürolojik ameliyatlarda sıklıkla kullanılan supine (28), flank (29) hasta pozisyonları aşağıdaki şekillerde görülmektedir.


Supine                                                 Semi flank

Şekil 1: Supine ve semi-flank pozisyon 


Şekil 2: Flank pozisyon

2D-CERRAHİ ALANIN HAZIRLANMASI
Ameliyata başlamadan önceki son basamak ise cerrahi sahanın hazırlanmasıdır. Bu hazırlık; saha traşı, dezenfeksiyonu ve örtülmesini kapsar. Saha traşında bilinmesi gereken en önemli gerçek traşın bakteriyel kolonizasyonu arttırdığı bu yüzden mümkün olduğunca cerrahiye yakın zamanda mümkünse hasta masaya alındıktan sonra yapılması gerekliliğidir. Traştan sonra ise önerilen öncelikle alanın iyotlu bir solüsyonla 5-10 dakika yıkanması ardında daha yoğun bir solüsyonla boyanmasıdır. Cerrahi alan bir drape ile örtülebilir. Ardından cerrahi alan açık kalacak şekilde hasta steril örtülerle örtülmeli ve örtüler tespit edilmelidir. Cerrahi alandan uzakta kalan baş ve boyun da uygun şekilde kapatılmalıdır(1).

2E-CERRAHIN HAZIRLANMASI
Hasta kaynaklı kontaminasyon engellendikten sonra cerrah da uygun şekilde hazırlanmalıdır. Bunun için el ve tırnak temizliğine azami dikkat edilmelidir. Cerrah bu temizliğe sadece ameliyat öncesi değil tüm meslek yaşamı boyunca dikkat etmelidir. Ameliyat öncesi eller ve tırnak altları en az 5 dakika iyotlu solusyonla yıkanmalı ve fırçalanmalıdır. Hastayı enfeksiyondan korumanın yanı sıra cerrahi ekibin diğer bir görevi kendisini ve personelini de korumaktır. Cerrah elindeki yaraları yıkanmadan önce kapatmalı ve yıkandıktan sonra özellikle riskli vakalarda çift eldiven giymeyi unutmamalıdır. Cerrahi sırasında koruyucu gözlük ve koruyucu ayakkabılar kullanmalıdır.(1) Özellikle sürekli infüzyonun kullanıldığı endoskopik vakalarda koruyucu gözlük ve ayakkabı kullanımı hem enfeksiyondan korunma hem de cerrahın konforu açısından önemlidir(1).

Ameliyat öncesi tüm bu hazırlıklar yapıldıktan sonra ‘ doğru hasta doğru taraf ’ teyidi yapılarak cerrahiye geçilmelidir.

KAYNAKLAR

1-Frank Hinman,JR, M.D. Atlas of urologic surgery. In section 1: Surgical basics   W.B. Saunders Company 1989: 2-18  
2-Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al. Koopman-van Gemert AW, van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR, Poldermans D; Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV).Ann Surg. 2009 Jun;249(6): 921-6
3-McFalls EO, Ward HB, Moritz TE et al: Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery
4-Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R et al: A clinical randomizrd trial to evaluate the safety of non-invasive approach in high-risk patientsundergoing major vascular surgery: the decrease –V pilot study. J Am Coll Cardiol 2007;49: 1763
5-Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P et al.A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J. 2006 Nov;27(22):2667-74. Epub 2006 Oct 19.

6- Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, et al Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med. 2005 May;257(5):399-414. Review.
7- Ehrlich Y, Yossepowitch O, Margel D, et al Early initiation of aspirin after prostate and transurethral bladder surgeries is not associated with increased incidence of postoperative bleeding: a prospective, randomized trial. J Urol. 2007 Aug;178(2):524-8; discussion 528. Epub 2007 Jun 14.

8- Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al.American College of Chest Physicians. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S. 9- Gerald W. Smetana, M.D Preoperative Pulmonary Evaluation. N Engl J Med 1999; 340: 937–944 March 25, 1999. 10-Jaffer AK, Barsoum WK, Krebs V, et al. Duration of anesthesia and venous thromboembolism after hip and knee arthroplasty. Mayo Clin Proc 2005;80:732–8

11- Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials.
BMJ 2000;321:1-12

12- Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, et al  Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992; 152:967-71. 13- Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of cardiopulmonary morbidity. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:144-55.

14-Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective study Chest. 1979 Aug;76(2):123-9.

15-Quek, M.L., Stein, J.P., Daneshmand, S. et al.: A critical analysis of perioperative mortality from radical cystectomy. J Urol 2006; 175: 886-890

16-Collins, R., Scrimgeour, A., Yusuf, S. et al.: Reduction in fatal pulmonary embolism andvenous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overviewof results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318: 1162-73.

17-Nicolaides, A.N., Breddin, H.K., Fareed, J., et al.: Prevention of venous thromboembolism. International consensus statement. J Vasc Biol 2002; 1: 133-70

18-Guenaga KF, Matos D, Castro AA, et al Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery..Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD001544. Review.

19-Wein: Campbell Walsh Urology. In use of intestinal segments in urinary diversion: Bowel preparation. 9. Ed.  Philadelphia 2007

20-Parsons DW, Lee NN, Preminger GM: Care and Sterilizationof Instruments. In: Smith’s Textbook of Endourology.Ed Smith AD, Badlani GH, Bagley DH et al. St Louise, Quality Medical Publishing, 1: 11-20, 1996.

21-Samastı M: Endoskop hazırlama işlemleri, Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, Samsun, 2005.

22- Scott EM, Gosman SP: Glutaraldehyde. In: Block SS(ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia, Lea and Febiger, 596-614, 1991.

23- Wolf JS Jr, Bennet CJ, Dmochowski RR, et al. Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. J Urology 2008:179;1379-90.

24-Grabe M. Controversies in antibiotic prophylaxis in urology. Int J Antimicrob Agents 2004 Mar;23 Suppl 1:S17-S23.

25-Love TA. Antibiotic prophylaxis and urologic surgery. Urology 1985 Nov; 26(5 Suppl):2-5.

26-Wagenlehner FM, Wagenlehner C, Schinzel S, et al; Working Group ‘Urological Infections’ of GermanSociety of Urology. Prospective, randomized, multicentric, open, comparative study on the efficacyof a prophylactic single dose of 500 mg levofloxacin versus 1920 mg trimethoprim/sulfamethoxazoleversus a control group in patients undergoing TUR of the prostate. Eur Urol 2005;47(4):549-56

27-M. Grabe, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,B. et al. Wagenlehner  Guidelines on Urological Infections Uroweb 2011 http://www.uroweb.org/gls/pdf/15_Urological_Infections.pdf

28- Wein: Campbell Walsh Urology. In Percutaneous management of upper urinary tract: Technical aspects of   Percutaneous entry 9. Ed.  Philadelphia 2007

29- Frank Hinman,JR, M.D. Atlas of urologic surgery. In section 22 Kidney: Excision   W.B. Saunders Company 1989: 987

Yazdır e-Posta