Böbrek Tümörü Tedavisinde Robotik Cerrahi

Prof.Dr.Saadettin Eskiçorapçı
Lokalize böbrek tümörlerinin tedavisinde altın standart cerrahi rezeksiyondur.(1) Son yıllarda 0-4 cm arasındaki tüm kitlelerde ve daha büyük kitlelerde de seçilmiş vakalarda parsiyel nefrektomiye doğru bir yönelim mevcuttur. Bu yönelimin nedeni radikal nefrektomi yapılan hastalarda pre-operatif diğer böbrek fonksiyonları normal olsa bile, kronik böbrek yetmezliğinin daha sık olması ve bu yüzden böbrek fonksiyonlarını mümkün olduğunca koruma isteği ve amacıdır.(2) Son yıllarda radikal ve parsiyel nefrektomide laparoskopik yaklaşım; orta-uzun vadede benzer onkolojik sonuçlar yanında daha düşük morbidite ve daha kısa iyileşme süresi sayesinde popülaritesini arttıran bir yöntem olmuştur. (3-5)  Fakat laparoskopinin teknik açıdan zor olması, parsiyel nefrektomideki uzun iskemi süresi ve kanama kontrol zorluğu nedeniyle sadece tecrübeli ellerde açık cerrahiye benzer sonuçlar verebilmektedir.(6)

Laparoskopik cerrahinin etkinliğini arttırmak ve öğrenme eğrisini kısaltmak için el yardımlı laparoskopi başta olmak üzere birçok teknik geliştirilmiştir. Benzer şekilde bu amaçla ürolojik cerrahide robot kullanımı da son yıllarda ilgi odağı olmuştur. Yakın geçmişte Da Vinci sisteminin (Intuitive Surgical Corporation, Sunnyvale, California, USA) özellikle radikal prostatektomide kullanımı artmaktadır. Böbrek tümöründe de, pahalı bir yöntem olmasına rağmen, olası ergonomik kolaylığı ve laparoskopiye oranla daha kısa öğrenme eğrisi nedeni ile giderek artan oranda yapılmaya başlanmıştır. Robot yardımlı laparoskopik cerrahinin laparoskopiye karşı olası üstünlükleri; cerraha teknik açıdan kolaylık sağlaması ve kolay manevralar yapılabilmesine ve daha kolay sütürasyona olanak sağlaması olduğu söylenmektedir. Fakat bunlar böbrek tümörü cerrahisinde tartışmalıdır.(7)  Robot yardımlı laparoskopik cerrahi her ne kadar radikal prostatektomide daha iyi tanımlanmış olsa da artan tecrübe ile birlikte farklı endikasyonlar içinde kullanılmaya başlanmıştır.(8) Bu endikasyonlardan birisi de böbrek tümörü cerrahisinde radikal ve parsiyel nefrektomidir. Robot yardımlı laparoskopik radikal ve parsiyel nefrektomi laparoskopik ve açık nefrektomi de olduğu gibi intraperitoneal veya ekstraperitoneal olarak yapılabilir.(9,10)

Endikasyon:
Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi endikasyonları ister radikal ister parsiyel olsun açık ve laparoskopik yöntemlerle aynıdır. Parsiyel nefrektomide ‘küçük tümör’ sınıfına genellikle 4 cm ve altındaki kitleler dahil edilmektedir. 2010 yılında Patel ve ark. tarafınca yapılan bir çalışmada bu sınır 5 cm olarak alınmış daha büyük kitlelerin daha uzun iskemi süresine yol açtığı fakat bu uzamanın post-op glomerüler filtrasyon oranına olumsuz etkisi olmadığı bulunmuştur. (11). Robot yardımlı laparoskopik nefrektomini pediatrik popülasyonda kullanımı üzerine yayımlanan ve 9 hastadan oluşan bir seride bu yöntemin pediatrik popülasyon için uygulanabilir, güvenli fakat henüz emekleme döneminde olduğu yorumu yapılmıştır.(12)

Teknik:
Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi genel anestezi altında yapılmaktadır. Anestezi ekibi CO2 insüflasyonu ve pnömopertonyumun oligüri ve hiperkarbi gibi etkileri açısından uyanık olmalıdır. Robot yardımlı laparoskopik nefrektomideki cerrahi diseksiyonun temelleri laparoskopik yöntemle benzerdir. Transperitoneal yöntemde hasta lateral pozisyona (45 -60°)   alınarak laparoskopik yöntemde olduğu gibi veress iğnesi ile girilerek pnömoperitonyum oluşturulur. Ardından robot yardımlı laparoskopik kollar ve asistans için gerekli portlar yerleştirilerek cerrahiye başlanır.(17)                   

Sonuçlar:
Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi

Robot yardımlı laparoskopik nefrektominin diğer yöntemlerle karşılaştırmasında sıklıkla operasyon süresi, sıcak iskemi zamanı ve kanama miktarları değerlendirilmekle birlikte cerrahi sınır pozitifliği, hastanede kalış süresi ve takip süresi yeterli olan serilerde onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar değerlendirilmektedir.

2009 yılına ait bir seride ise 35 tanesi radikal nefrektomi olmak üzere toplam 42 vaka incelenmiştir.(18) Bu vakaların sadece 3 tanesi retroperitonoskopik yapılmıştır. Bu seride ortalama konsol süresi 158 dk, kan kaybı 223 ml ve hastanede kalma süresi 2.4 gün olarak bulunmuştur. Ortalama 15.7 ay  (1-51) takip süresi olan tümör vakalarının hiçbirisinde nüks saptanmamıştır. Bu sonuçlar ışığında robot yardımlı laparoskopik cerrahinin böbrek cerrahisinde güvenli ve uygulanabilir bir yöntem olduğu ve transperitoneal veya retroperitoneal yolla uygulanabileceği yorumu yapılmakla beraber onkolojik sonuçları yorumlamak için henüz çok erkendir.

Pierorazio ve ark. tarafınca yapılan bir çalışmada 2006 ile 2009 102 laparoskopik ve 42 robot yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi olmak üzere toplam 150 vakanın karşılaştırıldığı bir seride cerrahi süresi sırasıyla, 193-152 dk (p<0.001), sıcak iskemi süresi 18-14 dk (p<0.001) ve kan kaybı 245-122 ml (p<0.001) olarak saptanmıştır. Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi lehine saptanan bu farkların cerrahın laparoskopi tecrübesi arttıkça yine robot yardımlı laparoskopik cerrahi lehine olmakla birlikte azalarak devam ettiğini saptanmıştır. 2008 yılında sonra yapılan toplam 99 vakada da (55 laparoskopik-44 robot yardımlı laparoskopik) üç parametrede de robot yardımlı laparoskopik cerrahi lehine farklar saptanmıştır.(27)  Benway ve Ark’nın 247 hastalık serilerinde 129 robot yardımlı laparoskopik nefrektomi ile 118 laparoskopik nefrektominin datalar karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada iskemi süreleri sırasıyla 19.7 ve 28.4 dk., kanama miktarı sırasıyla 155 ve 196 cc, hastanede kalış süresi ise 2.4 ve 2.7 gün olarak saptanmıştır. Ayrıca tümörün kompleks olmasının robot yardımlı laparoskopik cerrahinin üstünlüğüne herhangi bir olumsuz etkisi olmadığı saptanmıştır.(28)

Wang ve Bhayani  operasyon sürelerinin 140 ve 156 dk, iskemi sürelerinin ise 19 ve 25 dk olarak robot yardımlı laparoskopik nefrektomi lehine daha kısa olarak saptadıkları 102 hastalık çalışmalarında patolojik açıdan her iki yöntemin benzer sonuçları olduğunu saptamışlardır.(31)
2010 yılında laparoskopik, el yardımlı laparoskopik ve robot yardımlı laparoskopik nefrektomini karşılaştırıldığı 79 hastalık bir seri yayınlanmıştır. Bu seride robot yardımlı laparoskopik nefrektominin diğer yöntemlere karşı ek bir kazanç sağlamadığı sonucuna ulaşılmıştır.(29)
Robot yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi

2008 yılında yayımlanan ve ortalama tümör çapı 2.87 cm olan toplam 183 robot yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi vakasının değerlendirildiği uluslararası bir çalışmada cerrahi süresi, iskemi süresi, kanama miktarı ve per-op komplikasyon oranları yanı sıra onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar değerlendirilmiştir. Bu seride cerrahi süresi 210 dk, iskemi süresi 23.9 dk, kanama miktarı 131.5 ml olarak saptanmıştır. Hastaların %52’sinde kaliks onarımı gerekmiştir. Hastaların % 69’unda malign patoloji ve bu hastaların  % 2,7’sinde cerrahi sınır pozitifliği saptanmıştır. Hastaların ortalama 26 aylık takipleri sonucu hiçbirisinde nüks/rekürrens ve anlamlı düzeyde serum kreatin artışı saptanmamıştır.(1,03vs1,04 mg/dl p=0.084) Major komplikasyon oranı % 8.2 olan bu seri sonrasında robot yardımlı laparoskopik nefrektominin diğer nefrektomi yöntemlerine benzer komplikasyon oranlarıyla güvenli ve etkili bir yöntem olduğu belirtilmiştir. Ayrıca robot yardımlı laparoskopik nefrektominin mükemmel fonksiyonel ve onkolojik sonuçlara ulaştığı belirtilmiştir.(19)

Yazdır e-Posta